ALGUNOS TIPS PARA PERICARDITIS CONSTRICTIVA

1. Anatomía

El pericardio esa formado por dos capas. Una visceral adherida a superficie epicardica y la capa parietal fibrosa de 2 mm de grosor que rodea la mayor parte del corazón. Después de formar una deflexión a nivel de las venas cavas esta forma el pericardio parietal, albergando la aurícula derecha, pero la izquierda queda fuera la mayor parte.  Al formar la bolsa pericárdica, esta alberga 50 ml de líquido seroso. El pericardio parietal forma inserciones ligamentosas en el diafragma, esternón y otras estructuras que fija el corazón dentro de la cavidad. (1) (2)

2. Funciones del pericardio:

·  Posiciona adecuadamente el corazón

·  Puede ser una barrera contra la infección y aporta lubricación entre las capas parietal y visceral.

·  Esta inervado por mecanorreceptores y quimiorreceptores que se cree forman parte de la transmisión del dolor.

·  Secreción de prostaglandinas que regulan estímulos nerviosos y tono coronario.

·  Restricción del volumen cardiaco la función más importante. El pericardio tiene un límite de distensibilidad que se refleja el momento de un derrame pericárdico. Este límite de distensibiidad limita el llenado diastólico. (1)

3.  Definición

 La pericarditis constrictiva viene siendo la parte final de un proceso infeccioso o inflamatorio que afecta al pericardio. Las etiologías son variadas, pero principalmente en el mundo industrializado son idiopática, posquirúrgica y por radioterapia. Pero la causa más importante en el mundo ha sido la tuberculosis.

4.  Fisiopatología

Al tener un pericardio rígido, las consecuencias finales son la restricción del llenado de los ventrículos. Los ventrículos se llenan rápidamente en la protomesodiastole que es el límite fijado por el pericardio rígido. Al restringirse el llenado, eso provoca congestión hepática, edema, anasarca y cirrosis cardiaca. La función cardiaca no se ve afectada, sin embargo, la precarga sí.

En algunos pacientes la fibrosis traspasa el miocardio y es el grupo que no responde a la pericardiectomia. (3)

5. Manifestaciones clínicas

Edema de miembros inferiores, anasarca, cirrosis hepática, ictericia. Muchos de ellos presentan signos de falla cardiaca derecha. Disnea y ortopnea es la manifestación más común. Muchos de los síntomas presentados se exacerban con la fibrilación auricular que es el hallazgo electrocardiográfico más común. (4) (5) (6)

Hallazgos al examen físico

·         Presión venosa central aumentado

·         Congestión pulmonar

·         Signo de Kussmaul

·         Pulso paradójico

·         Knock pericárdico

·         Ingurgitación yugular

·         Plétora yugular

·         Hepatomegalia

6.  Pruebas complementarias

El electrocardiograma muestra cambios inespecíficos en la onda T y bajo voltaje. Es común la fibrilación auricular.

La radiografía de tórax se puede visualizar grande en presencia de derrame pericárdico. En pocos pacientes se visualiza la calcificación del pericardio. La proyección lateral aumenta la sensibilidad para la detección de la calcificación.

La ecocardiografía es la técnica de imagen que puede brindar información valiosa más fácilmente como el engrosamiento del pericardio, desplazamiento brusco del septum, dilatación de la vena cava y el patrón de flujo transmitral. Habitualmente estos patrones de flujo varían durante la inspiración y espiración un 25%.

El cateterismo cardiaco es necesario para ver las arterias coronarias antes de la cirugía de pericardio. Los hallazgos que se observan durante la pericarditis constrictiva, se ven más comúnmente en las mediciones de presión de las cámaras cardiacas. Las mediciones que hay que realizar son la presión en cuña, de la aurícula derecha, medición simultanea de las presiones del VD y del VI que muestran el famoso signo de la raíz cuadrada. A veces se hace necesario la infusión de 1000 cc de solución salina para revelar los hallazgos. (1) (5)

¿Cómo se diferencia una pericarditis constrictiva de una miocardiopatía restrictiva?

A veces el electrocardiograma, los rayos X, y los hallazgos físicos pueden ser parecidos, es necesario tomar algunos tips para poderlos diferenciar.

Ver vídeo de ecocardiograma

El pericardio engrosado es indicativo de pericarditis constrictiva y el bajo voltaje en electrocardiograma puede ser amiloidosis. La MCP restrictiva el miocardio esta engrosado y las aurículas dilatadas.

Los hallazgos del doppler ayudan inmensamente. En la pericarditis constrictiva se observa variación respiratoria en la velocidad de flujo mitral mayor del  25%, mientras que en la miocardiopatía restrictiva es menor del 10%.

En el doppler tisular una onda E ‘mayor en el anillo mitral en la pericarditis constrictiva que en la MCP restrictiva.

Entre los parámetros hemodinámicos tomados en cuenta: las presiones tele diastólicas en ambos casos están elevadas. En la MCP restrictiva la presión diastólica del VI suele ser mayor que en el VD al menos 3 a 5 mmHg, mientras que en la pericarditis constrictiva las presiones del VD y Vi son iguales.

7. Tratamiento

Siendo la pericardiectomia el único tratamiento disponible actualmente, es necesario un diagnóstico preciso para orientar al cirujano para que pueda remover el mayor tejido que pueda. Esta técnica permite ver una mejoría clínica en el paciente tanto sintomática como hemodinámica. Se deberán evitar medicamentos como beta bloqueadores y calcio antagonista, ya que estos evitan la taquicardia que al final es un signo compensatorio. Sin embargo, la digoxina se puede utilizar cuando el paciente esta con FA. (1) (6)

Referencias Bibliograficas

1.	Braunwald. Tratado de Cardiologia. octava ed.: Elsevier Saunders; 2010.
2.	Contreras Carreto NA, Torres Fraga M, Gonzalez Chon O, Garcia Lopez S. Introduccion a la fisiologia pericardica. Medica Sur. 2005 julio-septiembre; 12(3).
3.	Alberto CGJ, Amezquita Landeros JA, Velasco Ortega EC, Deseano Estudillo JL, Leon Gutierrez MA. Pericarditis contrictiva: Historia de un corazon oprimido. Cirujia y Cirujanos. 2010; 78.
4.	Guadalajara JF. Cardiologia. Sexta ed. Mexico: Mendez Editores; 2006.
5.	Larios Palmeros JO, Mendieta Zeron H. Pericarditis contrictiva. Diagnostico, tratamiento y pronostico. Revista de especialidades Medico-Quirurgicas. 2004; 9(1): p. 15-21.
6.	Jaume SS. Sindromes de contriccion cardiaca. Revista Española de cardiologia. 2009; 61: p. 33-40.