Por:
Dr. Oscar Rene González Hernández
Residente
de Cardiología.
DOACs:
Anticoagulantes orales de Acción Directa.
TTR:
Rango de Tiempo Terapéutico.
VKAs:
Antagonistas de la Vitamina K.
PFC:
Plasma Fresco Congelado.
PCC:
Concentrado de Complejo Protrombínico.
OTCA: Anticoagulantes Orales.
La
guía de 2014, para tratamiento de FA, recomienda la evaluación con la
escala CHA2DS2-VASc, ya que aumenta el
número de pacientes que cumplen los criterios para la terapia anticoagulante,
mientras que identifica con mayor precisión los pacientes verdaderamente de
bajo riesgo.
Hay 2
clases de DOACs: inhibidores del factor Xa (FXa), como Rivaroxabán, Apixabán y
Edoxabán; y los inhibidores directos de la trombina, como Dabigatrán.
Cuando
se combinan los datos de los ensayos, los DOACs parecen reducir el Ictus, la hemorragia
intracraneal (HIC), y la mortalidad general en comparación con la Warfarina,
con importantes riesgos de hemorragia similares. Sin embargo, la hemorragia
gastrointestinal parece aumentar con Rivaroxabán, Edoxabán 60 mg, y Dabigatrán
en comparación con Warfarina.
Los pacientes con un TTR
menor a 58%, a pesar de tener una adecuada dosificación de Warfarina, se pueden
beneficiar de un DOAC. Los ensayos clínicos también han demostrado un menor
riesgo de hemorragia Intracraneal con DOACs en comparación con Warfarina.
La respuesta individual a la
Warfarina varía con la edad, sexo, IMC, medicamentos concomitantes, ciertos
alimentos, y el genotipo. La Warfarina tiene un índice terapéutico
relativamente estrecho, dado que la sobredosis puede causar sangrado y la infradosificación
puede resultar en trombosis. Aunque los DOACs son más caros que la warfarina,
tienen ventajas para algunos pacientes, entre las cuales incluyen la falta de
limitaciones dietéticas, menos interacciones con drogas, y la eliminación de
las pruebas de INR.
Los
pacientes con insuficiencia renal grave fueron excluidos de la fase III de los
ensayos que evaluaron los DOACs, y por lo tanto, la warfarina sigue siendo el
tratamiento de elección para los pacientes con FA con insuficiencia renal grave
o enfermedad renal terminal. Sin embargo, la FDA ha aprobado Apixabán en
pacientes con enfermedad renal en fase terminal en hemodiálisis sobre la base
de datos de modelos farmacocinéticos. Medicamentos de venta libre (por ejemplo,
Acetaminofeno, aceite de pescado, los suplementos a base de hierbas, y el jugo
de pomelo) pueden potenciar el efecto de los AVK.
Medicamentos
que inhiben el sistema de P-glicoproteína, incrementan las concentraciones de
Dabigatrán y Edoxabán. El uso concomitante de Quinidina, Dronedarona, o Verapamilo
con Edoxabán aumenta significativamente la vida media de este último. Los
pacientes que reciben tratamiento antirretroviral, Ciclosporina, Antifúngicos
Azoles y Macrólidos, deben de evitarse, ya que aumentan las concentraciones de
Edoxabán.
La interrupción a corto
plazo de los OTCA es seguro para la mayoría de los procedimientos invasivos de
bajo riesgo. El manejo de los OTCA debe ser individualizado para los pacientes
con mayor riesgo tromboembólico que se someten a procedimientos de alto riesgo,
como abordaje intraespinal, retroperitoneal o cirugía intratorácica. Procedimientos
intraoculares y la anestesia neuroaxial se consideran de bajo riesgo para
sangrado. Tender un puente con un agente parenteral (por ejemplo, heparina no
fraccionada o heparina de bajo peso molecular) es común, pero los datos sobre
la prevención de eventos embólicos son limitados, y la tasa de hemorragia se
incrementa significativamente. La decisión de realizar traslape con dichos
fármacos, debe equilibrar el riesgo de un evento embólico contra el riesgo de
sangrado.
El cambio de un DOAC a un VKA, tendiendo un puente con un agente
parenteral de acción corta o una dosis más baja de la DOAC puede ser necesaria.
El INR debe ser medido por lo menos dos veces por semana y la dosis de VKA debe
ajustarse utilizando un algoritmo fiable hasta que el INR alcance 2, para
evitar el exceso de sangrado o eventos trombóticos.
La hemorragia mayor se asocia con una
mayor mortalidad. En un análisis de 5 ensayos clínicos fase III, la mortalidad
a los 30 días después de un episodio de sangrado mayor fue de 13% con Warfarina
y de 9% con Dabigatrán.
En la terapia con VKA, el monitoreo
regular y el ajuste de la dosis apropiada, mejorará la calidad de la
anticoagulación y reduce el riesgo de sangrado. Para los DOACs, el ajuste de la
dosis sobre la base de la función renal es crucial. Tanto con VKA y DOACs, se
debe evitar la administración concomitante de Ácido acetilsalicílico, otros
agentes antiplaquetarios y AINE de acción prolongada.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL SANGRADO.
La evaluación básica incluye la
determinación del sitio, inicio, y volumen del sangrado y si este es continuo. La
hora de la última ingestión del anticoagulante es especialmente importante con
DOACs.
Un TTPa prolongado indica un efecto
anticoagulante del Dabigatrán y un TP prolongado indica un efecto
anticoagulante de los inhibidores de FXa. Sin embargo, los niveles plasmáticos
de dichos medicamentos, así como su efecto anticoagulante, no siempre se
relacionan con los valores de TTPa y TP. De esta forma valores normales de TTPa
y TP, no descartan sobre anticoagulación por dichos medicamentos.
La vitamina K iv, comienza a reducir el
INR hasta las 6 horas, a menudo tomando más de 24 h para la reversión completa.
No se recomienda la administración subcutánea o intramuscular de Vit K, además
cabe recordar que no revierte el efecto anticoagulante de los DOACs.
Para un paciente con un INR alto, que
está sangrando activamente, puede ser necesario administrar más de 1500 ml de
PFC para aumentar significativamente los factores de coagulación. El PFC en
cantidades clínicamente factibles, no revierten el efecto anticoagulante de los
DOACs.
Concentrado de Complejo Protrombínico
Para los pacientes con un INR elevado
que reciben VKA, la infusión de PCC durante 10 a 30 minutos, mejora los valores
del INR en cuestión de minutos y tiene una duración de 12 a 24 h. Se recomienda
el uso concomitante de Vit K, para mantener el efecto de la reversión.
En el caso de eventos de sangrado mayor,
ya sea debido al consumo de DOACs o antagonistas de Vit K, se puede considerar
la transfusión de plaquetas, en el caso de que exista trombocitopenia o en los
pacientes que estén consumiendo medicamentos antiplaquetarios. En el caso de
que el evento de sangrado mayor sea ocasionado por DOACs, se debe considerar la
administración de Concentrado del Complejo Protrombínico 4. Estudios recientes
muestran que el PCC revierte la actividad anticoagulante en voluntarios sanos
que recibieron ya sea Dabigatrán o Rivaroxabán en un lapso de dos horas. El
PCC-4 contiene Factor II, VII, IX y X. El PCC-3 contiene poco o nada de factor
VII. La dosis de PCC es de 20 a 50 U/kg.
El factor VIIa recombinante ha sido efectivo
para revertir el efecto anticoagulante de VKA. La mejora en los parámetros de
laboratorio se produce en cuestión de minutos y dura de 2 a 6 horas, pero el
efecto clínico en la mejora del sangrado, está por determinarse, además de que
existe preocupación por el riesgo de trombosis.
Idarucizumab, es un anticuerpo
específico para Dabigatrán y se ha informado su utilidad para restaurar la
coagulación sanguínea sistémica en estudios con animales. Andexanet alfa, es
una molécula modificada similar a FXa, que se une a su inhibidor, de forma
intrínseca. Se ha informado que proporciona una reversión rápida y casi
completa de los inhibidores del factor X en voluntarios sanos. Aripazine, una
molécula sintética que se une a los productos de heparina y agentes contra el
factor X, está en fase de pruebas en sujetos sanos.
Anticoagulantes Orales de
Acción Directa
El lavado gástrico puede ser considerado
para los pacientes que presentan sangrado mayor, si la ingestión de DOAC ha
sido reciente. La administración de carbón activado puede ser útil si el DOAC
se ha ingerido dentro de 2 a 6 horas.
Debido a que Dabigatrán se une a las
proteínas plasmáticas solo en 35%, la hemodiálisis se puede considerar en caso
de hemorragia grave, en particular en el contexto de insuficiencia renal.
Rivaroxabán, Apixabán y Edoxabán, se unen altamente a proteínas, por lo que la
hemodiálisis es ineficaz.
Si ocurre sangrado
gastrointestinal leve, con una toma de Dabigatrán o Rivaroxabán, se debe
cambiar a Apixaban o Edoxabán 30 mg.
Los pacientes que consumen VKA y a pesar de que
tienen un INR terapéutico, presentan un ictus isquémico, pueden ser candidatos
para DOACs
PACIENTES CON EVC HEMORRÁGICO QUE TOMAN
ANTICOAGULACIÓN ORAL
El tratamiento ya sea con VKA o DOACs,
está contraindicado si existe Hemorragia Intracraneal, a menos que la causa de
la hemorragia haya sido identificada y corregida. De acuerdo con las
directrices de EVC, los pacientes con alto riesgo de hemorragia o que tienen
hemorragias recurrentes, pueden ser candidatos para la terapia antiplaquetaria en
lugar de la anticoagulación (Clase IIb, nivel de Evidencia B).
El uso de los DOACs debe evitarse en pacientes
con prótesis valvulares mecánicas. La FDA indica que deben evitarse en todas
las válvulas protésicas, sin embargo, se han utilizado DOACs con relativa
seguridad, en pacientes con válvulas biológicas y FA en varios ensayos
clínicos.
Para los pacientes con FA o Aleteo
Auricular de duración desconocida o duración mayor a 48 horas, se requiere
anticoagulación con DOACs por más de tres semanas antes de la cardioversión y
se debe continuar por más de 4 semanas después de la misma. En el caso de que
utilice VKA se requiere mantener un INR entre 2 y 3 por 3 a 4 semanas antes de
la cardioversión, ya sea eléctrica o farmacológica. Si no se ha anticoagulado
al paciente por dicho tiempo, ya sea con DOACs o VKA, es necesario realizar un
ecocardiograma transesofágico, para descartar la presencia de trombos, previo a
la cardioversión.
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